Caso clínico de tratamiento ablativo por radiofrecuencia con CRF Cambridge en un carcinoma hepatocelular.

Desde PRIM os presentamos un caso desafiante, llevado a cabo por el radiólogo intervencionista Santiago Méndez Alonso en el hospital Universitario Puerta del Hierro de Majadahonda (Madrid), de destacada importancia en la utilización de sistemas de ablación por radiofrecuencia para tratamientos en cáncer, realizado con nuestro CRF Cambridge. 

La ablación por radiofrecuencia es un método bien establecido y reproducible para realizar  ablación térmica percutánea y mínimamente invasiva de las enfermedades neoplásicas. 

En este caso clínico de referencia, tratado por el doctor Santiago Méndez, nos encontramos ante un paciente varón de 68 años, con un carcinoma hepatocelular de 28 mm, situado en el 5º segmento del hígado, adyacente a vasos portales segmentarios y arteriales derechos. Para el tratamiento ablativo local de este HCC se usó el sistema CRF Cambridge bajo control de imagen con tomografía computarizada y con colocación del electrodo con sistema de navegación asistida Imactis.

Historia clínica.

• No alergias medicamentosas conocidas.
• Hipertensión arterial. No diabetes mellitus. No DL.
• Fumador de 5-6 cigarrillos al día. Se le insiste en la abstinencia.
• Alcohol: bebedor importante hasta el año 2000. Actualmente, el paciente refiere que solo bebe una copa de vino al día y cerveza sin alcohol.
• Tiene una fibrilación auricular permanente, tratada actualmente con rivaroxabán (Xarelto®).
• Hepatopatía crónica OH+VHC no tratada, fue diagnosticada en 2020 en el Hospital de Torrelodones a raíz de un preoperatorio de varices de miembros inferiores.
• No tiene otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés.
• Tratamiento habitual: Bisoprolol 5 mg (1-0-0), Xarelto 20 mg (1-0-0) y Olmesartán 20 mg (1-0-0).
• Antecedentes familiares de cáncer: Hermano con cáncer de esófago y hermana con cáncer colorrectal.
• Aporta una analítica del 03/03/21: Hemoglobina: 13. Plaquetas: 165000. Leucocitos: 5730.
• Microbiología: AntiHBs positivo. AgHBs negativo, AntiHBc negativo, VHC positivo Genotipo, VHC 1 a carga viral 335711.
• Cirrosis compensada, de origen mixto: VHC + ALCOHOL + ESTEATOSIS POR OBESIDAD +/- HEMOCROMATOSIS.
• Diagnóstico clínico analítico: No biopsiado. FS (2021); 27 kPa (F4) y S2.
• Función hepática (Mayo 22): CHILD B-7 y MELD 15.
• Función hepática (Septiembre 22): CHILD B-7 y MELD 14.
• Función hepática actual (Enero 23): CHILD B-7 y MELD 3.0: 13 puntos.
• Sin descompensaciones.
• Hipertensión portal ecográfica y analítica. Trombopenia por hiperesplenismo. EDA (2022): Varices esofágicas pequeñas y gastropatía grave de la HTPortal.
• Serología para el virus de la hepatitis B con todos los marcadores negativos. Se ha puesto las 3 dosis de la vacuna VHB.
• Serología de VIH pendiente: Infección por el VHC-Gt 1ª.
• Este paciente no había recibido tratamiento hasta la actualidad: RNA-VHC NEGATIVO al final del tratamiento (EOTR).
• Abstinencia desde Junio de 2021.

Resonancia magnética hepática con contraste intravenoso en fase arterial y portal.

En las imágenes previas a la resonancia magnética que nos describirá detalladamente la lesión de este paciente, tenemos que en octubre de 2023 ya se le realizó una ecografía abdominal con doppler hepática que nos aportó la siguiente información: Datos de hepatopatía crónica con signos de hipertensión portal, con esplenomegalia y repermeabilización del ligamento umbilical. Se observa una lesión focal hepática de 25 x 20 mm posterior a la rama portal derecha, a la que impronta, adyacente a dos ramas hepáticas, arteriales, periféricas no descrita en exploraciones previas: en este contexto clínico se estaba obligado a descartar una neoplasia hepática. Y, por lo tanto, se pasó a realizar la siguiente prueba de imagen que fue la resonancia magnética hepática.

Descripción de las imágenes obtenidas con la resonancia magnética hepática con contraste intravenoso en fase arterial y portal: lesión focal de localización profunda en segmento V de 28 x 20 mm. Presenta realce arterial, con lavado y cápsula, teniendo, por tanto, criterios de hepatocarcinoma (LI-RADS 5). En el resto del parénquima hepático se identifica en segmento III un realce arterial nodular de 1 cm sin lavado y pseudocápsula con criterios LI-RADS 3. Existen realces periféricos con morfología triangular en segmento IV, V, VI, posiblemente relacionados con alteraciones vasculares.

 

 

Elección de tratamiento: ablación focal por radiofrecuencia con sistema CRF Cambridge.

Ante el hallazgo de la lesión hepática descrita en este paciente, el equipo médico valoró las distintas posibilidades terapéuticas focales posibles, teniendo en cuenta la edad, la patología de base, la hepatopatía, los datos de HTP, el hiperesplenismo y la gastropatía severa. De acuerdo con las guías BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) se descartó tanto la cirugía como el trasplante hepático para este paciente. Por lo que finalmente se opta por un tratamiento ablativo local por parte de radiología vascular intervencionista que se decide en el comité multidisciplinar de neoplasias hepáticas del hospital Puerta del Hierro de Majadahonda. Las diferentes opciones como tratamiento focal elegibles pudieron ser: radioterapia corporal estereotáctica, electroporación irreversible, ablación por radiofrecuencia o MW. Finalmente, el doctor Méndez y su equipo optó por radiofrecuencia focal sistema CRF Cambridge por los siguientes motivos:

1. Lesión con comportamiento típico de Hepatocarcinoma con pseudocápsula, en hígado cirrótico.
2. Cercanía de vasos arteriales en torno a 4 mm y rama portal derecha mayor de 4 mm.
3. Lesión bastante central, abordaje profundo.

 

 

El sistema CRF Cambridge permite un completo control de la ablación durante todo el proceso del tratamiento, conociendo la potencia de trabajo del equipo (W), la fuerza de la corriente (V), la cantidad de corriente (A) y la resistencia al paso de la corriente por el tejido (Ω), la temperatura a la que se mantiene la punta del electrodo durante el tratamiento, así como la energía empleada en todo el tratamiento (KJ). Se realizó la colocación de electrodo por vía anterior con doble oblicuidad lateral y caudocraneal, se procedió a aplicar el tratamiento percutáneo con electrodo de radiofrecuencia (CRF Cambridge) de 15 G de grosor, 15 cm de longitud con sistema trocar coaxial, con área de punta expuesta de 5 cm con área de ablación ajustada a tamaño con márgenes de seguridad de unos 10 mm de eje corto y 15 mm de eje largo. 

Se aplicó la técnica de ablación focal con una potencia de unos 350 W durante 15 minutos. Concretamente, el sistema permitió, en 14.42 minutos, la ablación propuesta. Sin producirse trombosis de los mismos y obteniendo un área de ablación adecuada de unos 53 mm de eje perpendicular al electrodo (axial) por 65 mm de eje longitudinal al electrodo. Lo planificado en función del tiempo, con resultado bastante acorde a las gráficas en vivo. 

El equipo de radiodiagnóstico del Hospital Puerta del Hierro de Madrid, liderado por el Dr. Santiago Méndez, hizo una tomografía computarizada con contraste intravenoso portal de control, a las 24 horas de la intervención, para comprobar el éxito técnico en el tratamiento de la lesión hepática de este paciente obteniendo márgenes adecuados a lo previsto. Nos confirmaron la excepcional potencia y fiabilidad del equipo de ablación por RFH de Cambridge Interventional y sus palabras textuales tras aplicar este tratamiento fueron: “En nuestra experiencia, obtuvimos un resultado con buen éxito técnico, óptimo, acorde a lo propuesto y sin complicaciones inmediatas.”