Resultados a un año del uso de stents liberadores de sirolimus en enfermedad infrapoplítea en pacientes con CLTI: análisis de la evidencia científica
La isquemia crónica que amenaza la extremidad (Chronic Limb-Threatening Ischemia, CLTI) representa la forma más avanzada y grave de la enfermedad arterial periférica, asociándose a un elevado riesgo de amputación mayor y mortalidad. Esta patología afecta de manera desproporcionada a los pacientes con diabetes mellitus, quienes suelen presentar enfermedad multisegmentaria, lesiones infrapoplíteas extensas y un marcado componente de calcificación arterial, lo que dificulta el tratamiento endovascular y compromete los resultados a largo plazo.
En este contexto clínico complejo, la revascularización infrapoplítea continúa siendo un reto, especialmente en lo referente a la durabilidad de la permeabilidad vascular y la prevención de la reestenosis. En los últimos años, el desarrollo de stents liberadores de fármacos alternativos al paclitaxel, como el sirolimus, ha abierto nuevas posibilidades terapéuticas. Entre ellos, el stent Cre8 BTK que destaca por su diseño libre de polímeros y su sistema de liberación controlada de sirolimus, orientado a mejorar la biocompatibilidad y reducir la hiperplasia neointimal.
En este blog vamos a poner el foco en la evidencia científica que consolida el uso de este stent infrapoplíteo liberador de sirolimus en pacientes diabéticos con CLTI desgranando el estudio prospectivo unicéntrico llamado: One-year outcomes following primary stenting of infrapopliteal steno-occlusive arterial disease using a non-polymer sirolimus-eluting stent: Results from a prospective single-centre cohort study. Este estudio publicado en Frontiers in Surgery en 2022 evalúa los resultados clínicos y de permeabilidad a un año del uso de este stent infrapoplíteo liberador de sirolimus en dicha patología. Este trabajo aporta evidencia clínica relevante en un área donde los datos disponibles son limitados. A continuación, desarrollaremos su contenido apartado a apartado.
Contexto del estudio
La enfermedad arterial periférica infrapoplítea es especialmente prevalente en pacientes con CLTI y diabetes, y se asocia a peores resultados clínicos debido al pequeño calibre vascular, la longitud de las lesiones y la presencia frecuente de calcificación severa. Aunque la angioplastia transluminal percutánea (PTA) sigue siendo una estrategia ampliamente utilizada, su eficacia a largo plazo se ve limitada por altas tasas de reestenosis.
Las tecnologías liberadoras de fármacos, como los balones recubiertos de paclitaxel (DCB) y los stents farmacoactivos, han demostrado mejorar la permeabilidad en otros territorios vasculares. Sin embargo, la seguridad del paclitaxel en el territorio infrapoplíteo ha sido objeto de debate, lo que ha impulsado el interés por alternativas como el sirolimus. En este escenario, este estudio se diseñó para evaluar la viabilidad, seguridad y eficacia clínica del stent Cre8 en pacientes diabéticos con CLTI, comparándolo con una cohorte histórica tratada con DCB de paclitaxel.
Metodología del estudio
Se trata de un estudio prospectivo unicéntrico, realizado en el Hospital General Papageorgiou de Tesalónica (Grecia), que incluyó pacientes consecutivos con diabetes mellitus y CLTI sometidos a tratamiento endovascular infrapoplíteo entre enero de 2018 y octubre de 2020, con aprobación ética y consentimiento informado de todos los participantes.
- Grupo principal: 27 pacientes tratados con angioplastia seguida de stent infrapoplíteo Cre8 liberador de sirolimus (stent primario).
- Grupo control: 27 pacientes históricos tratados con angioplastia con balón recubierto de paclitaxel, emparejados individualmente por edad, sexo, estadio de Rutherford, enfermedad renal terminal y vaso tratado.
Todos los procedimientos se realizaron por vía femoral ipsilateral, bajo anestesia local y control fluoroscópico, con heparinización sistémica y tratamiento médico estandarizado, incluyendo doble antiagregación plaquetaria durante al menos seis meses y estatinas de forma indefinida. El seguimiento fue sistemático durante 12 meses, con evaluaciones clínicas y ecografía Doppler trimestral.
El objetivo primario fue la permeabilidad primaria del vaso tratado a los 12 meses, definida como ausencia de reestenosis >50% o necesidad de revascularización de la lesión diana. Los objetivos secundarios incluyeron la revascularización de la lesión diana clínicamente indicada (CD-TLR), la amputación mayor, la mortalidad y la evolución del estadio de Rutherford.
El análisis estadístico se realizó mediante el software R (versión 3.6.3). Las variables continuas se expresaron como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico, según su distribución. Para la comparación entre grupos se utilizaron las pruebas de Mann–Whitney U, chi-cuadrado o test exacto de Fisher. Las tasas de supervivencia y amputación se estimaron mediante curvas de Kaplan–Meier, considerándose significativo un valor de p < 0,05.
Resultados del estudio
El estudio incluyó un total de 54 pacientes diabéticos con isquemia crónica que amenaza la extremidad (CLTI), en los que se trataron 61 lesiones infrapoplíteas, con una mediana de edad de 69 años y predominio del sexo masculino (74%). La mayoría de los pacientes presentaban enfermedad avanzada al inicio, siendo clasificados principalmente como Rutherford 5, lo que refleja una elevada carga clínica y un alto riesgo de amputación.
El éxito técnico del procedimiento fue del 100% en ambos grupos, sin registrarse complicaciones intraoperatorias, fenómenos de bajo flujo ni embolización distal. Tampoco se observaron eventos adversos mayores ni mortalidad en el periodo perioperatorio o durante los primeros 30 días tras la intervención.
En cuanto al objetivo primario, la permeabilidad primaria a los 12 meses fue del 81% en el grupo tratado con el stent Cre8 frente al 71% en el grupo tratado con balón recubierto de paclitaxel, sin que esta diferencia alcanzara significación estadística. Estos resultados sitúan al stent liberador de sirolimus como una alternativa al menos comparable a las terapias farmacológicas establecidas en el territorio infrapoplíteo.
Respecto a la necesidad de revascularización de la lesión diana clínicamente indicada (CD-TLR), esta fue baja en ambos grupos, observándose en el 4% de los pacientes tratados con Cre8 y en el 9,5% del grupo control, todas ellas resueltas mediante procedimientos endovasculares.
La tasa de amputación mayor a un año fue similar entre ambos grupos (15% en el grupo Cre8 frente a 11% en el grupo control), sin diferencias estadísticamente significativas. De igual forma, la mortalidad por cualquier causa a los 12 meses fue del 15% en el grupo tratado con el stent Cre8 y del 22% en el grupo tratado con balón recubierto de paclitaxel, reflejando la elevada comorbilidad de esta población, pero sin evidenciar un impacto negativo asociado al uso del stent liberador de sirolimus.
Un hallazgo clínicamente relevante fue la mejoría significativa del estadio de Rutherford en los pacientes tratados con el stent Cre8. A los 12 meses, un 52% de estos pacientes mostró una mejoría de al menos un estadio, frente al 15% observado en el grupo control, diferencia que sí alcanzó significación estadística. Este resultado sugiere un beneficio clínico adicional del tratamiento con stent liberador de sirolimus más allá de los parámetros angiográficos, especialmente en términos de alivio sintomático y evolución clínica de la extremidad.
En conjunto, los resultados de este estudio muestran que el tratamiento infrapoplíteo con el stent Cre8 ofrece resultados clínicos y de permeabilidad consistentes, comparables a los de los balones recubiertos de paclitaxel, con una posible ventaja en la mejoría funcional de los pacientes con CLTI y diabetes.
Discusión del estudio
Los autores concluyen que el uso del stent infrapoplíteo Cre8 es factible y seguro en pacientes diabéticos con CLTI, mostrando resultados comparables a la angioplastia con balón recubierto de paclitaxel en términos de permeabilidad, amputación y mortalidad.
La ausencia de polímero y el uso de sirolimus como agente antiproliferativo podrían ofrecer ventajas teóricas en cuanto a biocompatibilidad y perfil de seguridad, especialmente en un contexto donde persisten dudas sobre el paclitaxel. Además, la mejoría clínica observada refuerza el potencial impacto funcional del tratamiento más allá de los parámetros puramente angiográficos.
No obstante, los autores reconocen las limitaciones inherentes al diseño no aleatorizado y al tamaño muestral reducido, subrayando la necesidad de estudios aleatorizados de mayor escala.
Conclusión del estudio
Este estudio aporta evidencia clínica que respalda el uso del stent infrapoplíteo liberador de sirolimus Cre8 como una alternativa segura y eficaz en pacientes diabéticos con CLTI. A un año de seguimiento, los resultados clínicos y de permeabilidad fueron similares o no inferiores a los obtenidos con balones recubiertos de paclitaxel, con una mejor evolución clínica medida por el estadio de Rutherford.
Estos hallazgos apoyan el papel emergente de las tecnologías basadas en sirolimus en el tratamiento endovascular infrapoplíteo.
Referencia
Tigkiropoulos K, et al. One-year outcomes following primary stenting of infrapopliteal steno-occlusive arterial disease using a non-polymer sirolimus-eluting stent: Results from a prospective single-centre cohort study. Frontiers in Surgery. 2022;9:955211.
https://doi.org/10.3389/fsurg.2022.955211
